Hiển thị các bài đăng có nhãn Quy trình kỹ thuật. Hiển thị tất cả bài đăng
Hiển thị các bài đăng có nhãn Quy trình kỹ thuật. Hiển thị tất cả bài đăng
Phác đồ sử dụng heparin trong lọc máu liên tục, thay huyết tương và thận nhân tạo cấp cứu trong hồi sức

Phác đồ sử dụng heparin trong lọc máu liên tục, thay huyết tương và thận nhân tạo cấp cứu trong hồi sức

on tháng 4 21, 2017 0 Comment

Phác đồ sử dụng heparin trong lọc máu liên tục, thay huyết tương và thận nhân tạo cấp cứu trong hồi sức



PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG HEPARIN TRONG LỌC MÁU LIÊN TỤC
Xét nghiệm đông máu cơ bản, tiểu cầu tr­ước lọc máu.
  • Nhóm nguy cơ chảy máu cao (APTT > 60 giây hoặc INR > 2,5 hoặc TC < 60x109/l): Không dùng chống đông.
  • Nhóm nguy cơ chảy máu thấp (40 < APTT < 60 giây; 1,5 < INR < 2,5; 60 < TC < 150 x109/l): Heparin liều thấp, khởi đầu 5UI/kg/h.
  • Nhóm không có nguy cơ chảy máu (APTT < 40 giây; INR < 1,5; TC > 150 x109/l): Heparin liều trung bình, khởi đầu 10 UI/kg/giờ.
    • Xét nghiệm APTT 6 giờ/lần, điều chỉnh heparin sao cho APTT duy trì ở mức 60 – 80 giây theo phác đồ dưới đây:
    APTT sau màng
    (giây)    		Heparin bolusĐiêu chỉnh tốc độ truyền
    > 150-Dừng heparin trong 1 giờ
    Giảm heparin 200 UI/h
    Kiểm tra lại APTT sau 6 giờ
    Nếu còn > 150, xét dùng  protamin
    > 100-Dừng heparin trong 1 giờ
    Giảm heparin 200 UI/h
    Kiểm tra lại APTT sau 6 giờ
    80 – 100-Giảm heparin 200 UI/h
    60 – 80-Không thay đổi
    50 – 60-      Tăng tốc độ 200 UI/h
    40 – 501.000 UITăng tốc độ 200 UI/h
    30 – 402.000 UITăng tốc độ heparin 400 UI/h
    < 305.000 UI      Tăng tốc độ 200 UI/h
    Nếu làm lại, APTT < 30 giây, xem xét phối hợp chống đông
     

    PHÁC ĐỒ DÙNG CHỐNG ĐÔNG TRONG THAY HUYẾT TƯƠNG
    Xét nghiệm đông máu cơ bản, tiểu cầu tr­ước lọc máu.
    1/ Nhóm không có nguy cơ chảy máu
    (APTT < 40 giây; INR < 1,5; TC > 150 x109/l)
    Bolus 2000 đơn vị Heparin khi máu vào tới quả lọc.
    Liều heparin duy trỡ: 800 – 1000 đơn vị / giờ.2/
    2/Nhóm nguy cơ chảy máu thấp
    (40 < APTT < 60 giõy; 1,5 < INR < 2,5; 60 < TC < 150 x109/l)
    Bolus 500 – 1000 đơn vị Heparrin ngay khi máu vào tới quả lọc.
    Liều heparin duy trì: 200 – 600 đơn vị Heparin/giờ.
    3/ Nhóm nguy cơ chảy máu cao
    (APTT > 60 giây hoặc INR > 2,5 hoặc TC < 60x109/l)
    Không dùng Heparin.
    Xả nhanh 50 ml NaCk 0,9% mỗi 30 phút vào đường trước bơm.

    PHÁC ĐỒ DÙNG CHỐNG ĐÔNG TRONG LỌC MÁU NGẮT QUÃNG
    Xét nghiệm đông máu cơ bản, tiểu cầu tr­ước lọc máu.
    Dịch mồi: pha 2000 đơn vị Heparrin trong 500ml NaCl 0,9%
    1/ Nhóm không có nguy cơ chảy máu
    (APTT < 40 giây; INR < 1,5; TC > 150 x109/l)
    Bolus 1000 đơn vị Heparin ngay khi máu vào tới quả lọc
    Duy trì 1000 đơn vị chia đều trong những giờ còn lại
    2/ Nhóm nguy cơ chảy máu thấp
    (40 < APTT < 60 giây; 1,5 < INR < 2,5; 60 < TC < 150 x109/l) 
    Bolus 500 đơn vị Heparin ngay khi máu vào tới quả lọc
    Duy trì 500 đơn vị trong những giờ còn lại
    3/ Nhúm nguy cơ chảy máu cao
    (APTT > 60 giây hoặc INR > 2,5 hoặc TC < 60x109/l)
    Không dùng Heparin
    Khoảng 30 phút xả nhanh 50 ml NaCl 0,9% vào đường trước bơm

    Nguồn tin: Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai
    CRRT – NGUYÊN LÝ CƠ BẢN

    CRRT – NGUYÊN LÝ CƠ BẢN

    on tháng 3 24, 2017 0 Comment
    CRRT – NGUYÊN LÝ CƠ BẢN

    I. LỌC MÁU LÀ GÌ?

    – Tập hợp các phương thức điều trị nhằm lọc bỏ (purification) ra khỏi máu (làm sạch) một cách liên tục và chậm rãi các chất độc (nội sinh hoặc ngoại sinh), dịch và điện giải …, dành cho các BN có huyết động không ổn định, có hoặc không có suy thận.
    – Khái niệm và tên gọi của liệu pháp lọc máu liên tục đã có những thay đổi đáng kể, phần lớn các tài liệu xuất bản trên thế giới đều dùng thuật ngữ “liệu pháp thay thế thận liên tục – Continuos Reanal Raplacement Therapy – CRRT” do lúc đầu biện pháp điều trị này chỉ dành để thay thế cho chức năng bài tiết của thận bị suy giảm trên những BN có huyết động không ổn định.
    – Những năm gần đây nhờ những tiến bộ về kỹ thuật chế tạo màng lọc và máy lọc máu cũng như những nghiên cứu và hiểu biết mới cơ chế bệnh sinh của suy thận cấp, suy đa tạng và đặc biệt về vai trò của các chất trung gian hóa học (mediator), nên chỉ định của CRRT đã được mở rộng sang nhóm BN suy đa tạng, bệnh lý tự miễn, tim mạch, thần kinh, nhiễm độc nặng …, tức là kể cả những BN hòan tòan không có suy thận. Chính vì thế liệu pháp lọc máu liên tục – CRRT còn được gọi là “liệu pháp hỗ trợ đa tạng liên tục – Continuous Supportive Multiorgan Therapy – CSMT”.

    II. LỌC MÁU HAY LÀM SẠCH MÁU ĐƯỢC THỰC HIỆN BẰNG CÁCH NÀO?

    1. Catherter tĩnh mạch trung tâm

    catheter
    – Máu của BN được lấy ra từ TM lớn (thường là TM cảnh trong, TM dưới đòn hoặc TM bẹn) qua một nòng của ống thông TM (catheter) cỡ lớn (11.5 – 13.5 French), rồi được dẫn trong một hệ thống gọi là tuần hòan ngòai cơ thể bao gồm dây dẫn và quả lọc (filter), đượ c lọc bỏ các phân tử “độc chất” bằng màng bán thấm (semi-permeable membrane), sau đó được đưa trả lại cho BN qua nòng khác của ống thông đó (ống thông hai nòng – Dual-lumen) (hình 1).

    2. Màng lọc và quả lọc

    mangloc
    – Cấu trúc, hình dạng và diện tích của màng lọc có ảnh hưởng rất lớn đến quá trình lọc.
    – Màng lọc có thể phân loại theo nhiều cách khác nhau dựa vào thành phần hóa học, cấu trúc, độ xốp…. Tuy nhiên có thể được chia làm 2 nhóm chính:
    + Màng tổng hợp (polysulfone, polyamide, polyacrylonitrile polymethylmethacrylate) sử dụng trong lọc máu liên tục.
    + Màng có bản chất là cellulose (cuprophan, hemophan, cellulose acetate) thường sử dụng trong thẩm tách máu ngắt quãng (IHD).
    – Quả lọc thường sẽ được thay mới khi bị hỏng, bị tắc và theo thời gian sử dụng (tùy thuộc vào quy định của từng bệnh viện có đơn vị lọc máu). Với các kỹ thuật chống đông, quả lọc có thể sử dụng kéo dài hơn mà vẫn đảm bảo an tòan, tuy nhiên thường không nên sử dụng quá 36 giờ do khả năng hấp phụ các phân tử “độc chất” không còn.

    3. Cơ chế lọc

    Nước huyết tương và một số chất hòa tan được vận chuyển qua màng bán thấm bằng một trong 4 cơ chế vận chuyển chủ yếu là:
    – (1) khuếch tán – thẩm tách (diffusion – dialysis);
    – (2) siêu lọc (ultrafiltration);
    – (3) đối lưu (convection)
    – (4) hấp phụ (adsorption).

    3.1. Khuếch tán – thẩm tách (diffusion – dialysis)

    khuechtan
    – Là hiện tượng chuyển dịch các chất hòa tan (solutes) qua màng từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp hơn (hình 3).
    – Để giúp cho hiện tượng khuếch tán –thẩm tách được thúc đẩy cần có một dòng chẩy của một dịch khác chảy ngược chiều qua màng.
    – Trong lọc máu, lọai dịch đó được gọi là dịch thẩm tách (dialysate).

    3.2. Siêu lọc (ultrafiltration)


    – Là sự chuyển dịch của nước qua màng bán thấm dưới tác dụng của sự chênh lệch áp lực.
    – Để hiểu rõ hơn về hiện tượng siêu lọc, cần hình dung như hiện tượng pha cà-phê bằng phin lọc (hình 4). Phin lọc đóng vai trò như màng lọc qua đó nước nhỏ giọt xuống dưới ly do trọng lực. Bã café vẫn bị giữ lại trên phin lọc trong khi nước café (dịch siêu lọc) thì nhỏ giọt xuống ly. Áp lực dẫn dịch siêu lọc có thể là dương (áp lực đẩy dịch) hoặc cũng có thể là âm (áp lực hút dịch). Tốc độ siêu lọc sẽ phụ thuộc vào áp lực tác động lên quả lọc và như vậy áp lực cao hơn sẽ tạo ra tốc độ lọc cao hơn và ngược lại.
    – Trong lọc máu, áp lực để dẫn dịch siêu lọc qua màng gọi là áp lực xuyên màng.

    3.3. Đối lưu (convection)

    doiluu
    – Cũng là sự chuyển dịch các chất hòa tan (solutes) qua màng nhưng bằng lực lôi kéo của nước. Đối lưu đôi khi còn được gọi là “lôi kéo chất hòa tan” (solvent drag).
    – Trở lại hiện tượng pha café, khi nước nhỏ giọt qua phin lọc đã “mang” hay “lôi kéo” theo nó cả các phân tử “hương vị café” (chất caffeine và các chất hòa tan khác) tạo thành dòng đối lưu qua màng lọc. Đối lưu có thể dịch chuyển những phân tử rất lớn nếu dòng nước qua màng đủ mạnh.
    – Để hiểu rõ hơn hiện tượng này, hãy tưởng tượng hình ảnh dòng suối chảy êm ả so sánh với dòng sông chảy mãnh liệt. Dòng suối sẽ không bao giờ có thể kéo trôi được tảng đá trong khi dòng sông với sức mạnh dữ dội của mình có thể dễ dàng kéo trôi tảng đá theo dòng nước chảy chảy siết.
    – Trong lọc máu liên tục, tính chất này được tối ưu hóa bằng cách sử dụng dịch thay thế (replacement fluids). Sự gia tăng tốc độ dòng của dịch thay thế chảy qua quả lọc sẽ cho phép “mang” được nhiều phân tử cần lọc hơn qua màng.
    – Vì vậy, nếu sử dụng dòng chảy mạnh của dịch thay thế, sẽ vận chuyển được một lượng nhiều các phân tử “độc chất” cần lọc bỏ và có thể vận chuyển được cả các chất có trọng lượng phân tử lớn vượt qua được quả lọc mà cơ chế khuếch tán – thẩm tách không thể làm được (hình 5).

    3.4. Hấp phụ (adsorption)

    – Các chất hoà tan có thể được lấy đi không chỉ nhờ khuếch tán hay lọc mà còn qua cơ chế hấp phụ của chính màng lọc hoặc bằng các chất hấp phụ.
    – Hấp phụ bằng màng lọc là hiện tượng các chất hòa tan bám dính vào màng lọc khi máu đi qua màng.
    – Chỉ có các lọai màng lọc tổng hợp mới có khả năng hấp phụ (mức độ hấp phụ tùy theo cấu trúc và diện tích của màng). Khi màng lọc đã bị các phân tử “độc chất” lấp đầy (bão hòa) thì cần thiết phải thay mới vì không còn tác dụng.
    – Khác với quả lọc thẩm tách (thận nhân tạo – IHD) thường có cấu tạo bằng cellulose (cuprophan, hemophan, cellulose acetate) nên không có khả năng hấp phụ và có thể “rửa” để dùng lại, còn quả lọc CRRT khi đã hấp phụ “no” tức bị các phân tử bám dính cố định sẽ không có khả năng “rửa”, chính vì vậy mà chi phí của CRRT sẽ cao hơn IHD rất nhiều.
    – Hấp phụ bằng các chất hấp phụ (than hoạt và/hoặc resin) được thực hiện nhờ việc dẫn dòng máu hoặc dịch thể (huyết tương, albumin) tiếp xúc trực tiếp (tưới – perfusion) vào các cột chất hấp phụ, khi đó các chất độc (nội sinh hoặc ngoại sinh) loại gắn kết với protein hoặc tan trong mỡ mà bình thường không thể lọc bỏ bằng các cơ chế khác sẽ được hấp phụ bằng lực tác động vật lý (lực hút tĩnh điện) và phản ứng hoá học.
    CRRT – CÁC MODE CƠ BẢN

    CRRT – CÁC MODE CƠ BẢN

    on tháng 3 24, 2017 0 Comment
    CRRT – CÁC MODE CƠ BẢN

    Liệu pháp thay thế thận liên tục bao gồm các phương thức điều trị sau:
    • Siêu lọc chậm liên tục (SCUF_Slow Continuous Ultrafiltration)
    • Lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch (CVVH_Continuous VenoVenous Hemofiltration)
    • Thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch (CVVH _ Continuous VenoVenous HemoDialysis)
    • Lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch (CVVHDF_Continuous VenoVenous HemoDiaFiltration)
    Mỗi phương thức điều trị sẽ được đề cập rõ hơn ở phần dưới. Tất cả các máy thay thế thận liên tục đều có khả năng thực hiện được bất cứ phương thức điều trị nào. Phương thức điều trị nào được lựa chọn sẽ tuỳ thuộc vào chỉ định ở từng bệnh nhân và kinh nghiệm của bác sĩ.

    1. SIÊU LỌC CHẬM LIÊN TỤC (SCUF_SLOW CONTINUOUS ULTRAFILTRATION)
    scuf

    Trong siêu lọc chậm liên tục, nhờ một bơm, máu được rút ra khỏi bệnh nhân đi tới quả lọc. Không dùng dịch thẩm tách và dịch thay thế. Chỉ định chủ yếu của siêu lọc chậm liên tục là thừa thể tích dịch không có tăng ure máu hoặc rối loạn điện giải.
    Phương thức siêu lọc chậm liên tục chủ yếu là để loại bỏ nước. Cơ chế chính của sự vận chuyển nước là siêu lọc (ultrafiltration). Các chất hoà tan khác cũng được kéo mất theo với một lượng nhỏ nhưng thường không đủ ý nghĩa để gây ra các triệu chứng lâm sàng. Trong siêu lọc chậm liên tục, lượng dịch trong túi thải cũng chính bằng lượng dịch được lấy bỏ từ bệnh nhân.
    Trong siêu lọc chậm liên tục, tốc độ loại bỏ dịch (tốc độ siêu lọc) có thể đạt 2 lit/giờ, nhưng với tốc độ loại bỏ dịch này sẽ làm đổ vỡ mục đích điều trị liên tục. Cho nên tốc độ loại bỏ dịch thường ở khoảng 100 ml/giờ.

    2. LỌC MÁU LIÊN TỤC TĨNH MẠCH-TĨNH MẠCH (CVVH_CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMOFILTRATION)


    Trong lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch, nhờ một bơm, máu được rút ra khỏi bệnh nhân đi tới quả lọc, đồng thời dịch thay thế được đưa vào trước hoặc sau quả lọc. Không dùng dịch thẩm tách. Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch có thể là một phương pháp loại bỏ chất tan rất hiệu quả được chỉ định trong tăng ure máu hoặc rối loạn thăng bằng điện giải và toan kiềm nặng có hoặc không kèm thừa thể tích. Bởi vì lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch loại bỏ chất tan qua đối lưu nên nó rất có hiệu quả trong việc loại bỏ các phân tử lớn. Có nhiều giả thuyết cho rằng lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch có khả năng loại bỏ các yếu tố trung gian tiền viêm. Các nhà khoa học đang cố gắng nghiên cứu việc loại bỏ các yếu tố trung gian này có thể làm cải thiện tiên lượng cho những bệnh nhân nhiễm khuẩn và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống hay không. Cho tới bây giờ, không có tài liệu nào ủng hộ việc sử dụng lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch cho những bệnh nhân này khi không có các chỉ định khác.
    Một lợi thế lớn của lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch là các chất tan có thể được loại bỏ với một lượng lớn trong khi vẫn dễ dàng duy trì được một sự cần bằng 0 hoặc thậm chí cân bằng dương về dịch cho bệnh nhân. Sự linh hoạt này đã tạo cho phương thức lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch là một biện pháp điều trị lý tưởng cho bệnh nhân suy thận nặng có nhu cầu phải duy trì hoặc tăng thêm thể tích dịch cơ thể. Trong lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch, lượng dịch trong túi thải tương đương với lượng dịch được lấy bỏ từ bệnh nhân cộng với thể tích dịch thay thế đưa vào.

    3. THẨM TÁCH MÁU LIÊN TỤC TĨNH MẠCH – TĨNH MẠCH (CVVHD_CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIALYSIS)


    Trong thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch, nhờ một bơm, máu được rút ra khỏi bệnh nhân đi tới quả lọc, tại quả lọc máu chẩy bên trong các sợi màng lọc, dịch thẩm tách (dialysate) chẩy ở phía đối diện với máu qua màng lọc (bên ngoài các sợi màng lọc hay khoang ngoài của quả lọc). Không dùng dịch thay thế. Thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch rất giống với thẩm tách máu kinh điển (IHD_Intermittent HemoDialysis) và có hiệu quả trong việc loại bỏ các phân tử có kích thước từ nhỏ tới trung bình. Sự loại bỏ chất tan xẩy ra cơ bản là do sự khuếch tán (diffusion) và dịch thay thế có thể thích hợp để thúc đẩy sự khuếch tán của các phân tử. Trong khi phương thức thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch có thể kiểm soát được sự cân bằng 0 hoặc cân bằng dương về dịch thì phương thức lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch lại khó hơn bởi vì tốc độ loại bỏ chất tan phụ thuộc vào tốc độ loại bỏ dịch.
    Khi tiến hành thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch, khối lượng dịch trong túi thải chính bằng khối lượng dịch được lấy bỏ từ bệnh nhân cộng với khối lượng dịch thẩm tách.

    4. LỌC VÀ THẨM TÁCH MÁU LIÊN TỤC TĨNH MẠCH – TĨNH MẠCH (CVVHDF_CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION)


    Trong lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch, nhờ một bơm, máu được rút ra khỏi bệnh nhân đi tới quả lọc, dịch thẩm tách chẩy ở bên đối diện với máu qua màng lọc và dịch thay thế được đổ thẳng vào máu tại vị trí trước hoặc sau quả lọc. Lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch là phương thức linh động nhất trong các phương thức của liệu pháp thay thế thận liên tục, nó phối hợp cả hai cơ chế khuếch tán và đối lưu để loại bỏ chất tan. Sử dụng dịch thay thế cho phép loại bỏ được nhiều chất tan ngay cả khi để cân bằng về dịch bằng 0 hoặc dương. Tốc độ dịch thay thế và dịch thẩm tách đã được nói tới trong phần lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch. Trong phương thức lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch, khối lượng dịch trong túi dịch thải chính bằng khối lượng dịch được lấy bỏ từ bệnh nhân cộng với khối lượng dịch thẩm tách và dịch thay thế.
    PROTOCOL SỬ DỤNG LOVENOX TRONG SIÊU LỌC MÁU CVVH

    PROTOCOL SỬ DỤNG LOVENOX TRONG SIÊU LỌC MÁU CVVH

    on tháng 3 24, 2017 0 Comment
    PROTOCOL SỬ DỤNG LOVENOX TRONG CVVH

    Theo: Khoa HSTC – Bệnh viện Bạch Mai – 9/2016 – Phác đồ đang nghiên cứu


    Bước 1: Phân loại

    Bệnh nhân có chỉ định lọc máu liên tục được phân loại nguy cơ theo Shigehiko Uchino, Uigel Fealy, Ian Baldwin Hiroshi Morimatsu và Rinaldo Bellomo như sau:
    1. Nhóm nguy cơ chảy máu cao
    APTT > 60 giâyhoặc INR > 2,5 hoặc TC < 60×109/l
    2. Nhómnguycơchảymáuthấp
    40 < APTT < 60 giây và 1,5 < INR < 2,5 và 60 < TC < 150 x109/l
    3. Nhóm không có nguy cơ chảy máu
    APTT < 40 giây và INR < 1,5 và TC > 150 x109/l

    Bước 2: Tiến hành CVVH:

    1. Đường vào Tĩnh mạch bẹn qua Catheter 2 nòng
    2. Hòa loãng trước màng 100%
    3. Priming 1000ml NaCl-5000UI Heparin

    Bước 3: Lựa chọn liều Lovenox ban đầu

    1. Nhóm nguy cơ chảy máu cao – Không dùng chống đông
    2. Nhóm nguy cơ chảy máu thấp – Khởi đầu 0,25mg/kg
    3. Nhóm không có nguy cơ chảy máu – Khởi đầu 0,5mg/kg
    4. Nếu Anti Xa trước lọc 0.5-1UI/ml: không dùng chống đông liều ban đầu

    Bước 4: Liều tiếp theo

    Liều tiếp theo cách liều khởi đầu mỗi 6h (Giờ thứ 6-12-18-24…) và điều chỉnh theo Anti-Xa: Đảm bảo duy trì Anti Xa từ 0,5-1 UI/ml
    Đánh giá lại nguy cơ chảy máu theo xét nghiệm
    1. Nhóm nguy cơ chảy máu cao – Dừng tiêm Lovenox và đánh giá lại ở thời điểm 6h tiếp theo
    2. Nhóm nguy cơ chảy máu thấp:
    Anti Xa 0.5-1 UI/l: Tiêm Lovenox 0.25 mg/kg
    Anti Xa < 0.5 UI/l: Tiêm Lovenox 0.375 mg/kg Anti Xa > 1 UI/l: Tiêm Lovenox 0.125 mg/kg
    3. Nhóm không có nguy cơ chảy máu:
    Anti Xa 0.5-1 UI/l: Tiêm Lovenox 0.5 mg/kg
    Anti Xa < 0.5 UI/l: Tiêm Lovenox 0.75 mg/kg Anti Xa > 1 UI/l: Tiêm Lovenox 0.25 mg/kg
    QUY TRÌNH ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VÀ CVP

    QUY TRÌNH ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VÀ CVP

    on tháng 3 24, 2017 0 Comment

    QUY TRÌNH ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VÀ CVP

    I. ĐẠI CƯƠNG

    1. Chỉ định đặt catheter TMTT

    1.1. Truyền thuốc vào:


    – Dùng thuốc vận mạch, các thuốc cần dùng theo đường TMTT
    – Nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường TM, , truyền nhanh các chế phẩm máu hoặc dịch với thể tích lớn

    1.2. Lấy máu ra:

    – Lọc máu
    – ECMO

    1.3. Theo dõi và can thiệp

    – Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
    – Đặt máy tạo nhịp

    2. Chống chỉ định

    – Không có chống chỉ định tuyệt đối, cần lựa chọn vị trí để hạn chế biến chứng.
    – Chống chỉ định tương đối:
    + Bệnh nhân rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, đang dùng thuốc chống đông
    + Nhiễm trùng vị trí đặt catheter
    + Bên cạnh có rò động – tĩnh mạch
    + Huyết khối tĩnh mạch gần chỗ đặt
    – Cần lưu ý tỉ lệ biến chứng cao nếu có:
    + Bướu cổ, u, hạch vùng cổ lan rộng
    + Dị dạng xương đòn lồng ngực
    + Đã có nhiều phẫu thuật vùng cổ, ngực
    + Khí phế thũng

    3. Biến chứng

    – Biến chứng cơ học trong quá trình đặt: Chọc phải động mạch, Tràn khí tràn máu màng phổi, Hematome (khối máu tụ ngoài mạch), Loạn nhịp tim, Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh hoành
    – Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng tại vị trí đặt
    – Thuyên tắc mạch huyết khối
    – Tỉ lệ biến chứng tăng dần: đường TM dưới đòn< đường TM cảnh trong < đường TM đùi

    II. QUY TRÌNH ĐẶT CATHETER TMTT

    1. Dụng cụ

    1.1. Bộ Catherter 2 nòng, hoặc 3 nòng: chú ý với bộ catheter bất kỳ
    – 1 đầu có lỗ thông thẳng, đầu này có diện tích đường ống lớn nhất dùng để truyền dịch hoặc máu số lượng lớn. Khi đo CVP bắt buộc phải đo bẳng đường này.
    – 1 đầu có lỗ thông bên, đầu này có diện tích đường ống nhỏ hơn, dùng để truyền thuốc qua đường này. Khi lấy máu làm xét nghiệm thì lấy qua đường này, vì nếu lấy qua đầu thẳng thì sẽ lấy máu có hòa loãng thuốc.
    1.2. Bộ dụng cụ đặt catheter vô khuẩn: 1 khay quả đậu, 2 kìm kẹp xăng, 1 kìm kẹp kim, 1 bát kền, 1 pank cong sát khuẩn, 1 phẫu tích có mấu, 1 xăng lỗ, bông gạc sát khuẩn, 2 găng tay vô khuẩn, chỉ khâu, 2 ống gây tê lidocain 2%, 1 bơm 5 chứa thuốc gây tê tại chỗ (lidocain 2%),1 bơm 5 nắp kim 22G làm đầu dò, 1 bơm 5 nắp kim đầu dò 18G trong bộ cather, 1 bơm 10 nắp vào đầu nâu của catheter
    1.3. 1 đường truyền: 1 chai NaCl 0.9%, bộ dây chuyền không có bầu lọc, khóa 3 chạc dây nối
    1.4. Monitor theo dõi CSST, điện tim.
    1.5. Máy siêu âm đầu dò mạch (nếu có)

    2. Nhân lực

    – 1 bác sĩ đã được đào tạo đặt catheter
    – 1 điều dưỡng viên
    – 1 người trợ giúp các thao tác không vô khuẩn: cố định bệnh nhân, lấy thêm dụng cụ …
    – Đảm bảo các nguyên tắc vô khuẩn: đội mũ che tóc, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo vô khuẩn.

    3. Bệnh nhân

    – Giải thích kỹ cho người nhà bệnh nhân về thủ thuật và các tai biến có thể xảy ra, yêu cầu ký cam đoan
    – Tư thế: nằm đầu bằng, kê cao vai
    – Bộc lộ, sát khuẩn tại vị trí đặt cather
    – Xác định vị trí hoặc siêu âm định hướng trước khi đặt catheter:
    + Qua đường TM cảnh trong: Xác định tam giác Sedillot (3 cạnh là xương đòn, bờ trong bờ ngoài cơ ức đòn chũm). Sờ động mạch cảnh, xác định tĩnh mạch cảnh trong nằm song song phía ngoài cách 0.5-1cm với ĐM cảnh
    + Qua đường TM dưới đòn: Dùng bàn tay không thuận, ngón trỏ đặt vào hõm ức, ngón cái đặt vào điểm 1/3 trong 2/3 ngoài xương đòn. TM dưới đòn chạy ngang song song với đường nối giữa ngón trỏ và ngón cái. Vị trí đặt catheter là điểm 1/3 trong 2/3 ngoài của xương đòn, sát bờ dưới xương đòn 1-2 cm

    4. Tiến hành đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

    1. Đặt BN tư thế Trendelenburg, kê gối dưới 2 vai (có thể dùng chai dịch thay thế). Quay đầu bệnh nhân sang bên đối diện bên đặt catheter
    2. Đeo khẩu trang, đội mũ che kín tóc, mặc áo vô khuẩn, đeo găng vô khuẩn.
    3. Làm sạch vị trí đặt catheter bằng dung dịch sát khuẩn. Sử dụng xăng vô khuẩn có lỗ phủ thân, đầu mặt, bộc lộ da vùng vị trí đặt catheter.
    4. Lắp đường truyền, thông tất cả các nòng của catheter, giữ bơm 10 ở đầu nâu, khóa đầu xanh lại.
    5. Gây tê da và tổ chức dưới da tại vị trí đặt catheter (lidocain 2%,…)
    6. Tiến hành dò tĩnh mạch:
    a. Với tĩnh mạch cảnh trong:
    + Đi kim theo đường Daily: chọc dò ở đỉnh tam giác Sedillot (tạo bởi xương đòn, bờ trong bờ ngoài cơ ức đòn chũm)
    + 1 tay bắt mạch cảnh, 1 tay dùng kim dò 22G.
    + Mặt vát bơm dò ngửa lên trên, mũi kim tạo 1 góc 30-450 so với mặt da
    + Hướng mũi kim về phía núm vú cùng bên hoặc khoang liên sườn 5 đường giữa đòn
    + Vừa đẩy kim vừa hút, vào tĩnh mạch khi đi sâu khoảng 2 – 3.5 cm
    + Nếu hút được máu đỏ tươi, xác định là đã dò vào động mạch cần rút kim ra, ép gạc bịt chặt vào vị trí dò để tránh chảy máu
    + Nếu không hút được máu, rút kim ra chọc hướng chếch bên hơn hoặc vào trong hơn 1 chút. Nếu tiếp tục không được, dùng trợ giúp của máy siêu âm
    b. Với tĩnh mạch dưới đòn: đường Aubaniac:
    + Dùng bàn tay không thuận, ngón trỏ đặt vào hõm ức, ngón cái đặt vào vị trí 1/3 trong 2/3 ngoài xương đòn.
    + Mặt vát bơm dò ngửa lên trên, chọc qua da ở phía bên của ngón tay cái (dưới xương đòn 1-2cm, cách phía bên chỗ cong của xương đòn 2cm).
    + Hướng mũi kim về phía ngón trỏ (hõm ức),
    + Vừa đẩy kim vừa hút. Chạm vào tĩnh mạch khi đi sâu 2.5-4cm
    + Nên chạm vào tĩnh mạch trong thì thở ra (đề phòng tổn thương phổi).
    + Một điều bắt buộc phải tuân thủ là giữ kim song song với nền da trong quá trình thăm dò.
    + Nếu chọc dò phải xương đòn, dùng ngón tay cái ấn toàn bộ kim chọc xuống tới khi kim đi qua được phía dưới xương đòn thay vì cố gắng thay đổi góc chọc kim dò qua da.
    c. Dùng máy siêu âm (nếu có điều kiện): dùng đầu siêu âm mạch, vô khuẩn bằng cách đeo găng vô khuẩn cho đầu dò. Để nhìn rõ hơn, dùng dung dịch NaCl 0.9% giữa đầu dò và mặt da. Tiến hành dùng kim dò theo hướng dẫn siêu âm
    8. Dùng kim dò 18G, dò lại đúng vị trí dò cũ, vừa đẩy kim vừa hút. Khi hút được máu đỏ sẩm, luồn Guidewire.
    + Quá trình luồn phải đảm bảo dễ dàng, không gặp cản trở. Nếu luồn Guidewire khó khăn, cần rút bỏ Guidewire, thử hút lại máu bằng bơm dò để đảm bảo kim dò vẫn còn trong tĩnh mạch, sau đó luồn lại Guidewire
    + Trong quá trình luồn, theo dõi liên tục Monitor. Nếu có ngoại tâm thu, rút Guidewire ra một khoảng, đến khi hết ngoại tâm thu, luồn lại chậm hơn
    9. Rút kim dò, trong quá trình rút giữ cố định Guidewire.
    10. Luồn bộ nong mạch qua Guidewire, tiến hành nong vào mạch máu. Nếu nong khó khăn, dùng dao mổ, trích rộng vị trí nong.
    11. Rút bộ nong catheter
    12. Luồn catheter qua Guidewire. Khi Guidewire đã bộc lộ khỏi đầu nâu vào trong bơm 10, giữ catheter, rút bơm 10, rút Gift, trong quá trình rút giữ cố định catheter.
    13. Thử lại đầu catheter, đảm bảo tất cả các đầu đều thông
    14. Nối catheter với bộ truyền dịch, đảm bảo dịch chảy thành dòng.
    15. Hạ chai dịch thấp hơn giường bệnh nhân, đảm bảo máu chảy ngược lại vào dây truyền. Truyền dịch trở lại với tốc độ 50ml/giờ tránh tắc catheter.
    16. Cố định catheter ở mức 11-13cm đối với TM cảnh trong và 12-14cm đối với TM dưới đòn. Khâu cố định catheter bằng chỉ 3.0
    17. Vệ sinh tại chỗ, đặt gạc vô khuẩn
    18. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP). Trả lại tư thế thoải mái cho bệnh nhân.
    19. Chụp XQ ngực sau kết thúc thủ thuật. Đầu của cathter phải nằm trong tĩnh mạch chủ trên

    5. Chăm sóc catheter

    5.1. Vệ sinh

    – Luôn giữ kín chân cathter, các đầu catheter luôn kín
    – Thay băng hàng ngày
    – Thuốc đường tĩnh mạch tiêm qua chạc 3, thay chạc ba sau mỗi 72 giờ

    5.2. Luôn giữ đường truyền thông.

    – Khi tắc catheter, dùng bơm hút để thông catheter.
    – Tuyệt đối không dùng bơm đẩy huyết khối vào lòng mạch gây nguy hiểm cho bệnh nhân.

    5.3. Rút catheter

    – Thời gian đặt catheter trung bình từ 5-7 ngày
    – Khi thấy có dấu hiệu nhiễm trùng catheter, cần rút catheter và nuôi cấy định danh vi khuẩn tại vị trí chân catheter

    III. ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM – CVP

    1. CVP là gì?

    – Áp lực tĩnh mạch trung tâm – Central Vennous Pressure (CVP) thể hiện khối lượng tuần hoàn và khả năng làm việc của tim
    – CVP bình thường 12 – 16 cm H20 (tương ứng 8 – 12 mmHg).

    2. Kỹ thuật đo CVP

    2.1. Chuẩn bị:

    a. Đường truyền:

    – Dùng chai truyền NaCl 0.9% (không được dùng chai pha KCl)
    – Đường truyền có bầu không lọc
    – Đường truyền phải thông với đầu thẳng của catheter (đầu nâu)
    – Kiểm tra đường truyền còn thông tốt, xả dịch chảy được thành dòng
    – Khóa các đường truyền khác nếu cho phép, tránh khóa nhầm các đường truyền đang sử dụng thuốc vận mạch

    b. Bệnh nhân:

    – Cho bệnh nhân nằm đầu bằng
    – Bỏ PEEP đối với bệnh nhân thở máy (nếu cho phép)

    2.2. Tiến hành đo CVP

    – Rút dây truyền ra khỏi chai dịch, để cho dịch chảy hết cho tới khi không còn chảy được nữa.
    – Đo chiều cao cột nước:
    + Đặt mức 0 là đường nách giữa (ngang mức tâm nhĩ phải).
    + Chiều cao cột nước trong dây truyền phản ánh áp lực tĩnh mạch trung tâm.

    2.3. Kết thúc

    – Trả lại tư thế ban đầu cho bệnh nhân
    – Đuổi khí đường truyền vừa đo CVP, thông lại các đường truyền dịch, trả lại tốc độ truyền dịch ban đầu của bệnh nhân

    3. Test truyền dịch

    3.1. Mục đích:

    – Lượng giá đáp ứng lòng mạch trong quá trình bù dịch.
    – Lượng giá đáp ứng tim mạch trong quá trình bù dịch.
    – Giảm các nguy cơ do truyền dịch: phù phổi cấp,…

    3.2. Test nước cổ điển: (Weil và Henning):

    – Bù dịch dựa vào sự thay đổi của CVP theo luật 2– 5, bù dịch nhanh 200 ml trong 10 phút, đo CVP mỗi 10 phút, nếu CVP tăng thêm:
    .< 2 mmHg (# 3 cmH2O) tiếp tục truyền dịch . 2-5 mmHg (# 3 – 7 cmH2O) ngưng truyền và đánh giá lại sau 10 phút .> 5 mmHg (# 7 cmH2O) ngưng truyền
    Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng

    Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng

    on tháng 3 23, 2017 0 Comment

    Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng

    Thời gian dùng kháng sinh từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh.


    Nhận định chung
    Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm: phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không do trực khuẩn lao.
    Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng
    Nguyên tắc chung
    Xử trí tuỳ theo mức độ nặng.
    Điều trị triệu chứng.
    Điều trị nguyên nhân: lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc.
    Thời gian dùng kháng sinh từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh.
    Điều trị ngoại trú
    Amoxicillin 500 mg - 1g: uống 3 lần/ngày hoặc
    Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày hoặc
    Amoxicilin 50 mg/kg/ngày + macrolide (Erythromycin 2 g/ngày, hoặc Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày) khi nghi do vi khuẩn không điển hình hoặc có thể dùng β - lactam/ức chế men β - lactamase (amoxicilin clavulanat) kết hợp với 1 thuốc nhóm macrolid (clindamycin: 500 mg x 2 lần/ngày hoặc azithromycin 500 mg/ngày).
    Hoặc dùng nhóm cephalosporin thế hệ 2: cefuroxim 0,5 g/lần x 3 lần/ngày hoặc kết hợp với 1 thuốc nhóm macrolid.
    Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan.
    Điều trị viêm phổi trung bình
    Kháng sinh: + Amoxicilin - acid clavulanic: 1g x 3 lần/ngày (uống) kết hợp với 1 thuốc nhóm macrolid (clindamycin: 500 mg x 2 lần/ngày hoặc azithromycin 500 mg/ngày).
    Nếu không uống được: amoxicilin - acid clavulanic: 1g x 3 lần/ngày (tiêm tĩnh mạch) kết hợp với 1 thuốc nhóm macrolid dùng theo đường tĩnh mạch (clindamycin: 500 mg x 2 lần/ngày hoặc azithromycine 500 mg/ngày), hoặc levofloxacin 750 mg/ngày hoặc moxifloxacin 400 mg/ngày.
    Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan.
    Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,50C.
    Điều trị viêm phổi nặng
    Kháng sinh. + Kết hợp amoxillin acid clavulanic 1 g/lần x 3 lần/ngày (tiêm tĩnh mạch) kết hợp thêm: clarithromycin 500 mg (uống 2 lần/ngày) hoặc levofloxacin 750 mg/ngày.
    Hoặc cephalosporin phổ rộng (cefotaxim 1 g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 1 g x 3 lần/ngày hoặc ceftazidim 1 g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc aminoglycosid hoặc fluoroquinolon (levofloxacin 0,75 g/ngày, moxifloxacin 400 mg/ngày).
    Xem xét thay đổi kháng sinh tuỳ theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có.
    Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứng nếu có.
    Điều trị một số viêm phổi đặc biệt (Phác đồ điều trị cho bệnh nhân nặng khoảng 60 kg)
    Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa
    Ceftazidime 2 g x 3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp.
    Liệu pháp thay thế: ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4g x 3 lần /ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp.
    Viêm phổi do Legionella
    Clarithromycin 0,5 g x 2 lần/ngày rifampicin 0,6 g x 1- 2 lần/ngày x 14 - 21 ngày hoặc
    fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin).
    Viêm phổi do tụ cầu vàng
    Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin: oxacilin 1 g x 2 lần/ngày rifampicin 0,6 g x 1- 2 lần/ngày.
    Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicillin: vancomycin 1 g x 2 lần/ngày.
    Viêm phổi do virus cúm
    Điều trị triệu chứng là chính: hạ sốt, giảm đau.
    Oseltamivire 75 mg x 2 viên/ngày uống chia 2 lần.
    Trường hợp nặng có thể dùng liều gấp đôi.
    Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn.
    Một số viêm phổi khác
    Do nấm: Dùng một số thuốc chống nấm như: amphotericin B, itraconazol, voriconazol.
    Pneumocystis Jiroveci: Cotrimoxazol: liều dựa trên TMP (15 mg/kg/ngày chia 4 lần) x 21 ngày; người bệnh < 40 kg: TMP- SMX 480 mg, 2 viên/lần x 4 lần; người bệnh > 40 kg: TMP- SMX 480 mg, 3 viên/lần x 4 lần.
    Trong trường hợp suy hô hấp: prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch) (40 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 40 mg x 1 lần/ngày x 5 ngày rồi 20 mg x 1 lần/ngày x 11 ngày).
    Do a-míp: metronidazol 0,5 g x 3 lọ/ngày truyền tĩnh mạch chia 3 lần.